Thulium Laser Enukleation

Prostata und Penis

Thulium Laser Enukleation

Ist die medikamentöse Therapie der gutartigen Prostatavergrößerung nicht mehr erfolgreich, ist eine operative Verringerung des Blasenauslasswiderstandes notwendig. Dies erreicht man durch Entfernung der vergrößerten Prostataknoten, die auf die Harnröhre drücken.

Wie wird eine Thuliumlaserenukleation der Prostata (ThuLEP) durchgeführt?

Ein großer Vorteil des Laserverfahrens im Vergleich zu herkömmlichen Methoden ist der geringere Blutverlust. Auf herkömmliche Art und Weise wird mit einer Elektroschlinge das Gewebe Stück für Stück von innen wie mit einem Hobel abgeschält. Da die Prostata ein sehr gut durchblutetes Organ ist, kann es hier zu größeren Blutungen kommen. Ein weiteres Problem bei den sogenannten monopolaren Resektionen ist die Verwendung von Spülflüssigkeit, die vom Körper aufgenommen werden kann und den Salzgehalt im Blut verschieben kann. 

Bei der sogenannten Laserenukleation der Prostata wird zwar ebenfalls durch die Harnröhre operiert, aber durch die Verwendung des Lasers gelingt es, sich in blutarmen anatomischen Schichten der Prostata zu bewegen und so das Eröffnen von größeren Blutgefäßen zu vermeiden. Zusätzlich führt die physikalische Eigenart des Lasers zu einer Blutgerinnung in den Gefäßen und vermindert dadurch deutlich den Blutverlust. Die dabei verwendete Spüllösung entspricht im Salzgehalt dem Blut und führt daher nicht zu den gefürchteten Verschiebungen im Elektrolythaushalt. Anders als bei den sogenannten „Greenlightlasern“ wird bei der Laserenukleation das vergrößerte Prostatagewebe im gesamten gelöst und dann nach Zerkleinerung durch die Harnröhre entfernt. Bei der Greenlightlaserung oder Laserevaporation kommt es zum Verdampfen des Gewebes. Dabei steht nach der Operation kein Gewebe mehr zur Verfügung, um eine pathologische Untersuchung auf das etwaige Vorliegen eines Karzinoms durchführen zu können.

Was sind die Vorteile?

Die Thulium Laser Enukleation hat also drei große Vorteile: geringerer Blutverlust, geringere Kreislaufstörung und der Möglichkeit das Gewebe pathologisch zu untersuchen. 

Aus diesen Gründen führen wir an unserer Klinik nahezu ausschließlich die Enukleation der Prostata durch. Dabei können Drüsenvolumina bis weit über 100 ml mit dem Laser durch die Harnröhre operiert werden. Nur in seltenen Fällen, zum Beispiel bei sehr großen Drüsenvolumina oder bei begleitenden Harnblasensteinen nehmen wir noch eine offene Enukleation des vergrößerten Prostatagewebes vor.

Roboterassistierte Chirurgie

Prostata und Penis

Roboterassistierte Chirurgie

Was bedeutet roboterassistierte Chirurgie?

Bei der roboterassistierten oder robotischen Operation werden die Instrumente, die über ein Schlüsselloch in den Körper eingebracht werden, maschinell bewegt. Dabei werden die Handbewegungen des Operateurs auf die Instrumente im Körperinneren umgesetzt. Der „Roboter“ an sich operiert dabei nicht selbständig, sondern dient nur als übertragende Kraft auf die Instrumente. Man kann diese Art zu operieren mit dem Führen einer Marionette vergleichen. Aus diesem Grund spricht man hier von einer roboterassistierten Operation.

Was sind die Vorteile der roboterassistierten Chirurgie?

Die Vorteile dieser Operationsmethode liegen vor allem in der freien Beweglichkeit der Instrumente im Körperinneren. Es können hier tatsächlich Freiheitsgrade einer menschlichen Hand nachgemacht werden. Das heißt die Instrumente können im Körperinneren rotiert, abgewinkelt und gespreizt werden, wie tatsächlich die Finger einer Hand. Ein weiterer Vorteil ist die dreidimensionale Sicht. Diese erlaubt es auch, sehr feine Strukturen mit bis zu 10-facher Vergrößerung zu erkennen. Der Operateur hat so eine Sicht, wie als ob er im Körperinneren des Patienten sitzen würde. Auf diese Weise können auch sehr feine Strukturen, wie zum Beispiel Erektionsnerven erkannt und fein präpariert werden. Ein weiterer Vorteil ist die eingebaute Tremorkontrolle, die ein Zittern der Instrumente im Körperinneren bei der Präparation verhindert. Letztendlich auch ein Vorteil ist die bequeme Sitzhaltung des Operateurs, der nicht steril am Tisch steht, sondern neben dem Operationstisch an einer Konsole die Instrumente steuert.

Die roboterassistierte Chirurgie kommt überall dort zur Anwendung, wo im Körperinneren feine Strukturen präpariert oder Gewebe über eine Naht miteinander verbunden werden. Im urologischen Bereich ist dies vor allem bei der radikalen Prostataentfernung bei Prostatakrebs, bei der Teilresektion von Nierentumoren oder auch bei der radikalen Entfernung der Harnblase der Fall.

Weitere Operationen sind auch die operative Therapie der Harnleiterabgangsenge (Nierenbeckenplastik) und die Aufhängung der Blase bei einem Beckenbodenvorfall (Sakrokolpopexie).

Blasenkrebs

Blase

Blasenkrebs

Ein Tumor in der Blase wächst oft häufig langsam heran und macht sich kaum bemerkbar. Treten im Frühstadium bereits Beschwerden wie Blut im Urin, häufiger Handrang und ein Druckgefühl im Unterbrauch auf, denken Frauen oft an eine Blasenentzündung und Männer an Prostatabeschwerden. Diese Symptome sind eher unspezifisch und kein fester Beleg für einen Blasenkrebs. Erst im fortgeschrittenen Stadium treten spezifischere Warnhinweise auf, wie Schmerzen im Unterleib und in der Nierengegend, vergrößerte Lymphknoten, oder auch Knochenschmerzen sein.

Welche Arten von Blasentumoren gibt es?

96 Prozent der Blasentumore sind urotheliale Blasenkarzinome. Das Plattenepithel- oder Adeno-Karzinom sind seltene Blasentumore.

Was vesteht man unter einem urothelialen Blasenkarzinom?

Es wird zwischen dem nicht-muskelinvasivem (oberflächlichem) und muskelinvasivem Blasenkarzinom (Tumor) unterschieden.

Das nicht muskelinvasive Blasenkarzinom hat eine hohe Rezidivrate und ein deutliches Risiko der Tumorprogression. Diese Patienten müssen sich deshalb einer engen und langfristigen Überwachung unterziehen.

Die organerhaltene Therapie beruht auf zwei Säulen:

  • Die komplette transurethrale Resektion des Blasentumors
  • Eine „topische“ medikamentöse Rezidivprophylaxe

Was wird bei einer kompletten transurethrale Resektion (TUR) des Blasentumors gemacht?

Fotodynamischer Tumornachweis (PDD bzw. Blue Light-Zystoskopie) und Tumor-Resektion

Die komplette Resektion wird unter Beleuchtung mit Weißlicht vorgenommen. Unter anderem wurde von Hofstetter und Mitarbeiter hier in München die fotodynamische Diagnostik zum Nachweis von Tumorarealen, die im Weißlicht nicht oder schwer gesehen werden können, entwickelt. Hierzu instilliert der Arzt den Fotosensibilisator Hexaminolaevulinsäure (Handelsname HEXVIX) in die Blase. Nach einstündiger Exposition leuchten Tumorareale im monochromen Blaulicht (360-450 nm) rosa auf. Die komplette Tumorresektion kann damit gezielt erfolgen. Die Detektionsrate beim hochgefährlichen Carcinoma in situ kann um 40 Prozent gesteigert werden.

Was wird bei einer „topischen“ medikamentösen Rezidivprophylaxe gemacht?

Auch bei der topischen Rezidivprophylaxe wird das Medikament nicht systemisch (intravenös oder oral), sondern lokal durch Instillation mittels Katheter durch die Harnröhre direkt in die Blase verabreicht.

Wir verfolgen folgende Strategie: Unmittelbar in den ersten 24 Stunden nach der transurethralen Tumorresektion wird das Zytostatikum Mitomycin zur Hemmung des Zellwachstums in die Blase instilliert. Etwa 14 Tage nach der Resektion wird mit der BCG-Immunrezidiv-Prophylaxe begonnen, nach einem speziellen Protokoll, das über insgesamt zwei Jahre läuft. Wir haben mit der Behandlung durch dieses Schema seit 1984 Erfahrungen gesammelt (Schilling et al. 1990). Tritt trotz der Rezidiv-Prophylaxe ein Tumor-Rezidiv auf, stellt dies die Indikation zur Blasenentfernung (Zystektomie) dar.

Wie können Patienten mit einem Hochrisiko-Tumor identifiziert werden?

Entscheidend für die Überlebenschancen bei Blasenkrebs ist die Identifikation von Patienten mit einem Hochrisiko-Tumor. Diese sollten, obwohl sie noch nicht muskelinvasiv wachsen, einer sofortigen Zystektomie zugeführt werden. Die uropathologische Feinbetrachtung der sogenannten Invasionsfront stellt hierbei ein wichtiges Kriterium dar. Deshalb ist die Zusammenarbeit und Kommunikation mit uropathologischen Experten (PD Dr. Gaumann und Mitarbeiter) von höchster Bedeutung. Multilokales Wachstum, Flächenabschätzung, Rezidiv unter BCG-Immuntherapie sind weitere Kriterien, die die sofortige Zystektomie nach sich ziehen sollten. Hochrisiko- und muskelinvasive Tumore stellen die Indikation zur radikalen Zystektomie (in seltenen Fällen nur zur Blasen-Teilresektion) dar. Es erfolgt die Anlage einer Ersatzblase oder Harnableitung. Bei Lymphknoten- oder Fernmetastasen muss zusätzlich eine Chemotherapie erfolgen.

Prostatakarzinom

Prostatakarzinom

Prostatakarzinom

Was sind Symptome für Prostatakrebs?

Wie auch bei allen anderen Krebsarten ist bei Prostatakrebs eine Früherkennung wichtig, um bessere Heilungschancen zu haben. Das Problem ist jedoch, dass im Frühstadium kaum Symptome auftauchen.

Mögliche Symptome bei fortgeschrittenem Stadium können sein:

  • Probleme beim Wasserlassen
  • Blut im Urin oder Sperma
  • Potenzstörungen
  • Schmerzen bei der Ejakulation

Deshalb ist eine vorzeitige Vorsorgeuntersuchung wichtig. Ein PSA-Test kann dabei helfen, den Krebs rechtzeitig zu erkennen.

Welcher PSA-Wert ist kritisch?

Der PSA-Wert (prostataspezifischem Antigen) ist lediglich ein Laborwert. Er wird ergänzt durch die Bestimmung des freien PSA’s. Der Normbereich steigt mit zunehmendem Alter. Besonders interessant ist die Veränderung des PSA-Wertes über die Zeit (Kinetik). Eine Zunahme pro Jahr von unter 0,75 µg/ml ist normal. Der Anstieg bei einem 45-jährigen Mann von 2 auf 2,75 µg/ml/Jahr sollte zum Beispiel unbedingt Anlass für weiterführende Untersuchungen geben. Störfaktoren wie Prostataentzündungen, harter Stuhlgang, Radfahren, Sex, transrektale Prostatauntersuchung beeinflussen den PSA-Wert. Eine Veränderung des PSA-Werts ist keine Diagnose, sondern nur ein Hinweis.

Was kann man bei einem auffälligen PSA-Wert tun?

Zunächst muss der PSA-Wert mehrfach kontrolliert werden, um festzustellen, ob es sich tatsächlich um Prostatakrebs oder um eine Entzündung der Prostata handelt. Beides muss unbedingt behandelt werden. Eine Prostata-Entzündung kann nach Vorbehandlung bereits mit einem Antibiotikum therapiert werden.

Prostata-MRT

Was bedeutet Transrektaler Ultraschall?

Das MRT der Prostata mit Klassifizierung verdächtiger Areale nach dem PI-RADS-Score erlaubt Bereiche festzulegen, aus denen bioptisch Gewebe für die histopathologische Diagnostik gewonnen werden sollte. Im Umkehrschluss identifiziert man so auch unverdächtige Prostaten, die nicht biopsiert werden müssen.

Fusionsbiopsie

Der Biopsievorgang erfolgt gesteuert durch den transrektalen Ultraschall. Mittels eines Punktionsrasters wird die Prostata fixiert und kartografiert, wobei das Ultraschallbild mit dem MRT-Bild elektronisch verschmolzen wird. (D. Schilling et al.)

Wie wird Prostatakrebs diagnostiziert?

Die Diagnose Prostatakarzinom kann alleine nur über die histopathologische Untersuchung erfolgen. Mit dem vom Pathologen festgelegten Gleason-Score (2-10) lassen sich Risikogruppen abschätzen. Es wird zwischen Karzinomen niedrigen, mittleren und hohen Risikos unterschieden (Hochrisiko-Karzinom Gleason 7b-10).

Weiterführende Diagnostik

In Abhängigkeit vom PSA-Wert (> 15 µg/ml) und geschätztem Tumorvolumen muss eine Knochenszintigrafie durchgeführt werden.

Endgültige diagnostische Festlegung

Man unterscheidet zwischen lokalisiertem, lokal fortgeschrittenem und metastasiertem Prostatakarzinom.

Wie wird Prostatakrebs behandelt?

Bei einem Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko reicht eine abwartende Beobachtung („wait and see“). Abwartende Beobachtung bedeutet allerdings eine regelmäßige Kontrolle inklusive Re-Biopsie. Beim Karzinom mit mittlerem Risiko entscheidet man zwischen abwartender Beobachtung und aktiver Therapie. Diese Entscheidung hängt von der PSA-Kinetik und dem Anteil von Gleason Pattern 4 im Tumorgewebe ab. Außerdem setzt die Entscheidung für eine aktive Therapie eine geschätzte Lebenserwartung von acht bis zehn Jahren voraus.

Was sind aktive Therapieoptionen?

  • Roboterassistierte radikale Entfernung der Prostata mit/ohne Versuch der Erektionserhaltung (Neurolyse) (reine roboterassistierte Therapie)
  • Strahlentherapie (Sonderform Protonenbestrahlung und Brachytherapie mit Seeds)
  • In ausgewählten Fällen: Ablation mit hoch fokussiertem Ultraschall (HI-FU)

Alle Behandlungsmethoden haben ein erhebliches Nebenwirkungs- und Komplikationspotential, das eingehend mit dem Patienten besprochen wird. Eine Faustregel ist zu beachten: Je höher der Gleason-Score, umso strahlenresistenter ist das Karzinomgewebe.